曹险峰、徐周鹏：论生前预嘱意思自治的边界

作者简介

曹险峰，吉林大学法学理论研究中心研究员，吉林大学司法数据应用研究中心研究员，法学博士；

徐周鹏，吉林大学法学院博士研究生。

内容提要

生前预嘱通过生命个体的意思自治，以实现尊严死亡的目的，但在利于生命尊严维护的同时，亦有损害生命安全之虞，故必须明确意思自治的边界。在原则层面，应当坚持病人最佳利益原则和不加速死亡原则。在规则层面，对于生前预嘱的适用对象，应当从疾病类型、生命存活期、尊严减损度三个维度进行限定，将“技术上不可治愈的疾病+临终期+主观标准下尊严减损”作为典型适用对象，并将“现实不可治愈的疾病或非临终期+客观标准下尊严严重减损”作为非典型适用对象；对于意定医疗措施，从尊严减损的影响因素看，应当包括不延长痛苦、不加剧痛苦和减缓痛苦三个方面，具体包括拒绝延命治疗、拒绝侵入性治疗和要求安宁疗护。

本文为国家社会科学基金项目“侵权财产损害赔偿的‘边’与‘界’研究”的阶段性成果。全文首发在《法治社会》2023年第3期第59-70页。为便于阅读，已删去相关注释，如需全文，请查阅《法治社会》或在中国知网下载。

关键词

生前预嘱　意思自治　生命安全　生命尊严

目次

一、生前预嘱的制度价值与实施困境

二、确定生前预嘱意思自治边界的原则

（一）病人最佳利益原则

（二）不加速死亡原则

三、生前预嘱的适用对象

（一）疾病类型限定：不可治愈的疾病及其扩大解释

（二）生命存活期限定：临终状态及其目的性扩张解释

（三）尊严减损度限定：尊严减损的主观标准与客观标准

四、生前预嘱的意定措施

（一）不延长痛苦：拒绝延命治疗

（二）不加剧痛苦：拒绝侵入性治疗

（三）减缓痛苦：要求安宁疗护

结论

一、生前预嘱的制度价值

与实施困境

生前预嘱，是指当一个人从严重的身体或精神疾病状态恢复无望时，通过一份正式法律文件实现对那些人工延命治疗措施的拒绝。立预嘱人具备完全民事行为能力，基于真意预先为临终前的尊严保护作出医疗安排，该种意思自治应受到充分尊重。如康德所言，意志自由是人类和每个理性自然获得尊严的基础。在这个意义上，可以说保护立预嘱人的意思自治，就是保护临终尊严；生前预嘱的制度价值，就在于对生命尊严的保护。

生前预嘱对临终尊严的保护契合了当代死亡观念的发展趋势。从传统社会发展到后现代社会，人们的死亡观念发生深刻变化，生命尊严愈加受到重视。在传统社会，神职人员和教会是权威，生命被看作自然历程的一部分，照护重点是安抚灵魂；在现代工业社会，随着医学的进步，医学和医生成为新的权威，照护重点转到对身体的治疗，避免死亡成为当然之首选，人的临终尊严则未获强调；而在进入信息社会后，伴随哲学的多元化发展，人们的死亡观发生深刻变化，对“好的死亡”的多元化、个性化需求得到尊重，每个人有权根据自己的死亡观选择有尊严的死亡。此时，生命的延续不再被视为医疗领域唯一的道德理性，医学界也经历了从传统“医学生物模式”向“医学人文模式”的转变，即导致疾病的不仅仅是生物层面的躯体病理转变，还包括心理和社会层面的因素，新的医学模式也要关注生命的尊严，而不仅仅是生命的延续。这种变化也对全球范围的立法产生了影响，如美国、英国、德国、法国、日本、韩国、新加坡等许多国家都陆续通过立法建立起生前预嘱制度，为患者的临终尊严提供了制度保障。

随着观念发展，我国立法逐渐重视临终尊严的价值，并建立起法律上的救济路径。在《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）通过之前，患者的临终尊严长期处于缺乏保护的状态。受职业道德、孝道观念等影响，医生和近亲属都更倾向于选择延长生命的治疗，而忽略患者关于“尊严死”的个人意愿。即使患者的个人意愿得到医生、近亲属的尊重，也因法律上缺少“尊严死”的规定而难以实现。与之相对，《民法典》承认了患者的临终尊严，并提供了法律上的救济路径。《民法典》第一千零二条第1、2句规定：“自然人享有生命权。自然人的生命安全和生命尊严受法律保护。”依据该条规定，生命权不仅包括生命安全，还包括生命尊严。其中，生命尊严包括了生的尊严和死的尊严，而后者主要体现为“生命利益的有限自决”，即自然人有权自主选择有尊严的死亡，这就为患者临终尊严的保护提供了上位法依据。2022年6月23日修订通过的《深圳经济特区医疗条例》第七十八条更是明确规定了生前预嘱制度，这是我国第一份关于生前预嘱的地方性法规，为保护患者临终尊严提供了制度依据。与此同时，深圳已有越来越多的人办理了“生前预嘱”公证。在我国司法实践中，也有判决认可患者的临终尊严：“现代医学的不断进步，不断延长自然人的生命周期，但仍无法保证自然人的生命尊严。在医学措施对于生命的延长已无能为力时，选择有尊严的死亡亦为生命权的应有之义。”这表明，生前预嘱已从立法走向了实践。

生前预嘱有利于保护生命尊严，但若一味强调生命尊严这一单极价值，也有过度损害生命安全价值之虞。生前预嘱的执行，通常意味着立预嘱人放弃治疗，进而在结果上放弃一定时间长度的生命。从这个角度讲，生前预嘱制度与生命安全价值存在天然的冲突，这种冲突的本质就是生命尊严价值与生命安全价值之间的冲突。每个人的生命安全和生命尊严都是“人类享有的最基本、最根本的权利，是构成法治社会的理性与道德基础”，这一点也得到了《民法典》第一千零二条的确认。从一般的价值位阶看，生命安全价值甚至应当高于生命尊严价值，因为生命是人们享有和行使其他权益的前提，若没有生命，尊严也就失去了存在的基础。保护“生命尊严”并不意味着个人对其生命享有完全自主决定的权利，因为若对个人自主意思不设任何限制，立预嘱人可能滥用生前预嘱，随意放弃生命，他人也可能恶意利用生前预嘱，损害立预嘱人的生命安全，这些都会导致立预嘱人的生命安全遭受不当侵害，引发道德危机，违背《民法典》第一千零二条的价值导向。

目前，生前预嘱在国内还处于萌芽阶段，《民法典》的规定因过于抽象而难以直接适用，尝试对生前预嘱作细化规定的《深圳经济特区医疗条例》第七十八条也仅属于地方性法规，在实践中还可能产生对生命安全的潜在威胁等诸多问题。因此，应当明确生前预嘱意思自治的边界。由于生前预嘱意思自治涉及生命尊严与生命安全两种重要价值的博弈，应当先从原则层面确定整体的边界，再从规则层面确定具体的边界。

二、确定生前预嘱意思

自治边界的原则

生前预嘱允许生命个体通过意思自治实现尊严死亡的目的。允许个体自治，并不意味着允许任意自治，而应是符合病人最佳利益的理性自治。当医疗模式从传统的医生主导转变为当代的患者主导，对病人最佳利益的判断，应当以患者意思为中心，从主客观角度进行新的理解。既要尊重病人主观上对最佳利益的自主判断，充分扩张自治的空间，又要兼顾与客观标准之间的协调，在必要时对病人自治进行限制。在众多限制性因素中，最重要的一条是不能加速患者死亡，这是最明确、最外围的边界线，是制度保持正当性的“护城河”。

（一）病人最佳利益原则

病人最佳利益原则，意指由一项医疗措施给个人带来的利益大于该项医疗措施给该个人带来的负担。在生前预嘱制度中，遵循病人最佳利益原则，包括如下两方面内涵：

第一，应为病人保留充分的自治空间，由病人自主决定何种医疗措施符合自己的最佳利益。人是具有理性的动物，每个人都是自身利益的最佳判断者。德沃金认为，病人预先作出的医疗选择比影响患者治疗的其他考虑具有更高的道德意义，因为，人关于美好生活的利益包括“经验性利益”和“批判性利益”，而批判性利益是有意义生命存在的核心。当人们发布关于罹患重病或丧失行为能力时希望得到何种治疗的指示时，这些批判性利益就会被表达出来。尊重这种指示，就是允许人们的批判性利益在其生命末期仍然能够得到保障。“人们不能强迫一个人去做一件事或者不去做一件事，说因为这对他比较好，因为这会使他比较愉快，这样不能算是正当的。”在生前预嘱制度中遵循病人最佳利益原则，不是直接替代患者作出选择，而是在病人可能具有更优利益的地方，为其留出自治空间，由其根据身体状态、精神状况、生活习俗等实际情况及个人偏好，作出最符合自身利益的选择。

第二，应将客观上严重不符合病人最佳利益的情形排除在意思自治的范围之外。根据拉兹提出的“自主性之至善主义”，并非所有基于自由意志作出的选择本身都是有价值的，对于选择的好、坏评价，存在着相对客观的标准。人的理性是有限的，当从抽象的法律人格转变为具体的法律人格时，法律中人的形象从近代“强而智”的人转变为现代“弱而愚”的人，本质上是人的理性局限性得到承认，人作出的选择有可能严重偏离客观上“好”的标准，此时需要家长主义的关爱，以保护人们的最佳利益。病人最佳利益原则是立基于家长主义的，包括软家长主义和硬家长主义，前者是对“不真实反映意志的决定”进行干预，后者是不顾当事人的主观意志进行干预。为了保护人们相对客观标准下的最佳利益，应当对当事人的主观意志进行必要的干预。但这些都是为了增进人之福利，而不同程度地限制人的自由或权利。此外，人根植于社会，人是社会共同体的成员，个人的自主不应是纯粹个人主义式的自主，而应是关系性自主，应当受到社会共同体意志的约束。社会共同体对于人的生命安全与生命尊严价值会形成共同意志，这种共同意志所形成的客观价值标准，应当对立预嘱人的自主意思构成限制。

综上所述，在确定生前预嘱意思自治的边界时，应当遵循病人最佳利益原则。一方面尊重人的理性，充分保留意思自治的空间；另一方面承认理性的局限性，将客观上严重不符合病人最佳利益的情形排除在意思自治的范围之外。

（二）不加速死亡原则

我国的生前预嘱制度原则上应当只允许立预嘱人选择自然死亡，即不加速死亡进程的死亡方式。正如康德所认为的，自我保存是一项个人义务，而自杀是道德上可鄙的事情：“对于一个有理性又有意志的东西来说，它的保命，乃是自然的本来的目的……保命是一个人的义务，如果一个人饱经忧患，毫无生趣，愿意死去却仍然坚持活着，活着并不是出于爱好或畏惧，而是出于义务，那么他的准则就是有道德意义的。”就此而言，加速死亡进程是违反个人义务的，是不具有道德意义的。

目前，从世界范围内生前预嘱制度的发展趋势来看，不加速死亡进程，是生命安全价值与生命尊严价值之间较合理的平衡点。最初，对于保护临终尊严的努力，主要集中在安乐死领域，但是由于道德、伦理等力量的反对，在世界绝大多数国家和地区，安乐死仍然被认为是非法的；与安乐死相对应，一种不加速死亡进程的自然死亡方案，在全世界许多国家和地区，如美国、澳大利亚等渐次被认可。随着观念的进一步发展，目前，少部分国家正在突破自然死亡的限制，尝试向协助自杀和安乐死合法化的方向拓展，如荷兰、比利时等。但从世界范围看，“不加速死亡”仍然是大多数国家坚持的原则。

在我国，加速死亡进程的死亡方式不仅违反刑法规定，还与传统理念相悖。一方面，“共同体中个体的行为自由须受到由共同体制定的法律规范的约束，以防个体本应基于理性的自由意志泛滥成为所欲为的恣意”。生前预嘱制度被执行后的结果与死亡相关，必须受我国现行法律的限制。我国《刑法》第二百三十二条规定：故意杀人的，处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑；情节较轻的，处三年以上十年以下有期徒刑。安乐死是他人实行杀人行为，在我国司法实践中均以故意杀人罪处刑。尽管有被害人承诺，但是基于生命神圣的理念，任何人不能承诺放弃自己的生命，也就是说，放弃生命的承诺不能成为他人实施安乐死的免责理由。事实上，协助自杀也符合故意杀人罪的构成要件。在生前预嘱的场景下，立预嘱人请求协助自杀，通常意味着协助人会有帮助自杀的“实行行为”，属于“复杂的帮助自杀”，具有正犯性质，应当受到刑法的制裁。既然安乐死和协助自杀等积极加速患者死亡的措施都会触犯我国现行刑法，而生前预嘱中的意思表示不能违反法律，因此，立预嘱人做出相关约定的，此部分内容应当认定为无效，不予执行。另一方面，人的生命具有社会属性，每个人都生活于社会共同体之中，应受社会共同体形成的客观价值约束。中国社会绵延千年的孝道观念，“人命关天”“好死不如赖活着”等传统价值观仍然是最根深蒂固的社会集体意识。安乐死、协助自杀等加速死亡的措施都有悖于我国的主流社会集体意识，因此应当对人们选择此种措施的自由进行限制。

综上所述，在生前预嘱中，立预嘱人可以选择的死亡方式，原则上应当是不加速死亡进程的自然死亡。

三、生前预嘱的适用对象

通过病人最佳利益原则和不加速死亡原则，可以从原则层面划定意思自治的大致边界，但对于具体的边界，还有待在规则层面加以考量。生前预嘱的核心内容是立预嘱人针对特定情形，选择特定医疗措施，其中首要的问题就是立预嘱人在何种情形下可以放弃治疗，此即生前预嘱的适用对象问题。生前预嘱制度旨在保护“患者”“生命末期”的“尊严”，结合这几项关键要素，对适用对象的限定至少应当包括三个方面，即疾病类型的限定、生命存活期的限定以及尊严减损度的限定。在确定边界时须注意，原则上应扩大病人的自治空间，只在个别处进行必要的限定。

（一）疾病类型限定：不可治愈的疾病及其扩大解释

生前预嘱制度是一项使立预嘱人“面向死亡”的制度。如果某项疾病以现有的医疗水平是可以被治愈的，那么就意味着生命还有新的希望，即使病人当前生命质量下降，尊严受损，但是在疾病治愈之后，他仍能够摆脱疾病的阴霾，重新找回生命的价值。所以，对于可以治愈的疾病，在价值上应当鼓励人们考虑长远利益，拥抱积极的一面，即“面向生命，面向健康”，不能因一时的痛苦就消极地选择死亡。而对于不可治愈的疾病，其存在意味着病痛的持续伴随，也意味着生命质量持续处于“负面状态”。可治愈疾病与不可治愈疾病的最大区别，就是二者对生命尊严的影响程度不同。可治愈疾病对生命尊严的负面影响是暂时性的，且这种负面影响是可以消除的；不可治愈疾病对生命尊严的负面影响是持续性的、终局性的，是不可消除的。在可治愈疾病中，生命尊严的短暂减损，可以被疾病治愈后的更长生命中的生命尊严之回复所弥补，所以生命安全的长远积极价值高于生命尊严减损的短暂消极价值；而在不可治愈的疾病中，生命尊严的减损在可预见的未来几乎不可能回复，生命的延长无法弥补生命尊严的减损，只会伴随生命尊严的持续减损，所以生命安全价值应让位于生命尊严价值的诉求。只有在面对不可治愈的疾病时，将生命尊严价值置于生命安全价值之前才具有正当性。美国缅因州、俄亥俄州等州法便持相同观点，均将病人身患“绝症”规定为拒绝维持生命治疗的前提条件。因此，生前预嘱只能适用于不可治愈的疾病，立预嘱人针对可治愈疾病作出生前预嘱的，应不予执行。

此处“不可治愈的疾病”，严格而言应当仅指当前医疗技术上不可治愈的疾病。那么，此范围是否可以扩大？可以设想一种情境，患者的疾病以当前世界最尖端的医疗技术是可以治愈的，但是患者的现实条件（如经济条件、地理条件等）不可能支持其接受此种治疗。此时患者所面临的是“技术上可治愈，但现实不可治愈”的疾病。此时，是否应当允许执行其生前预嘱呢？从“不可治愈”这一限定条件的本质出发看，应当允许执行其生前预嘱。因为，“不可治愈”这一限定条件的核心在于，患者剩余存活期中的生命尊严始终处于负面状态之中，且不可能回复，而“可治愈”的核心在于其未来的回复可能性。在设想的“技术上可治愈，但现实不可治愈”的情境中，患者在剩余的生命中，同样需要持续受到病痛折磨，其生命尊严持续处于减损状态，且未来不可能回复。所以从本质看，此时患者实际处于“不可治愈”的境地，如果不允许患者适用生前预嘱制度，其实是以僵化的制度不当地限制立预嘱人的意思自治。为避免这种不合理的结果，应当对疾病的“不可治愈”进行扩大解释，不仅仅指医疗技术上的不可治愈，还应当包括“现实不可治愈”。所谓现实不可治愈，是指疾病以当前世界最前沿医疗技术可以治愈，但是以患者个人现实条件和社会条件，不可能获得此种治疗。应当注意，不能泛化理解“现实不可治愈”，不能随意以患者经济条件为由而将其定性为现实不可治愈，否则生命安全的价值将被严重侵害，也会陷入以经济条件衡量生命价值的道德困境。只有那些需要当前世界最尖端且最昂贵的医疗技术等常人不可能获得的治疗措施的疾病，才属于现实不可治愈的疾病。应当明确，“技术不可治愈”仍是原则，而“现实不可治愈”只是特殊情形下的补充，是基于制度目的而对僵化的“技术不可治愈”标准的修正。

最后，不可治愈是指以“当前”医疗技术不可治愈。“当前”的判断时间应当是执行生前预嘱之时，判断主体是医疗专业人员。立预嘱人订立生前预嘱的时间与生前预嘱生效、被执行的时间之间很可能存在时间差，这一时间差可能的影响是，立预嘱人订立预嘱当时不可治愈的疾病，在生前预嘱被执行之时已经变为可治愈的疾病。假若立预嘱人在生前预嘱中明确列举了某些“当时”不可治愈的疾病名称，在医疗机构执行生前预嘱时，就应当排除这些“当前”可治愈的疾病。此时，无论立预嘱人的主观意思如何，此类内容都应当被排除，因为此时生命安全价值高于生命尊严价值。

（二）生命存活期限定：临终状态及其目的性扩张解释

立预嘱人订立生前预嘱，目的是通过放弃治疗，在较短的时间内走向死亡，结束被病痛折磨的生命。人们在漫长的生命中，时常会经受疾病的折磨，而以目前的医疗技术水平，仍然有许多疾病无法被治愈。如果面对这些不可治愈的疾病，法律允许人们任意放弃生命，那么似乎可推论，患上不可治愈疾病的人，其生命安全价值远低于常人，这种价值观念显然是不正确的。目前，从世界主流的价值评价标准看，自杀行为仍然是被否定评价的，主要理由就是生命安全价值的神圣性和至高无上性。生命是几乎所有权利的基础，生命存续就意味着可能性，包括度过眼前困境、迎接更美好生活的可能性。人们可能会因为眼前的短暂困境而认为生命没有存续的价值，进而选择轻生，此时，多数国家采取的是家父主义的态度，选择去保护这些人的生命，包括令国家职能部门负担救助义务，给医疗机构施加救治义务，以及鼓励人们伸出援手等。而患上不可治愈疾病的人，其生命存活期也存在很大的区别，长则数十年，短则数天。对于那些生命存活期较长的人来说，其生命同样存在多种可能性；疾病造成生命尊严减损，只是生命体验的一部分，而并非全部。对于这些人来说，生命安全的价值仍然应当被排在首位，仍然应当以现代医学技术帮助其维持生命。只有那些生命所剩无几的人，虽然他们的生命安全价值没有下降，仍然受到完全的保护，但是其生命尊严已经严重下降，此时以现代医疗技术延续生命，更多的是在延续其痛苦。这时候，生命尊严的价值被主观放大，超过了生命安全的价值。这种价值排序的主观选择应当被尊重，因为即使站在家父主义的客观立场上，也没有理由去帮助病人延续只剩痛苦体验的生命。医学上将这种生命所剩无几的特殊时间段称为“临终期”。世界多数实行生前预嘱制度的国家或地区，都采用了“临终期”标准，以对立预嘱人的意思自治进行限制。例如，丹麦1998年《病人权利法》第16条第1项，挪威1999年《病人权利法》第4章第9条第2项，以及韩国2016年《关于临终关怀、缓和医疗以及临终病人的延命医疗决定的法案》，我国台湾地区“病人自主权利”的有关规定第十四条第一款，美国加州1983年《自然死亡法》，均将“临终病人”或“末期病人”作为订立生前预嘱的条件之一。因此，一般来说，只有当患者生命进入临终期之后，才可能适用生前预嘱制度。此时即使允许患者放弃生命，也不会过度侵害生命安全价值，反而能更好地保障生命尊严价值。

以临终期标准限制生前预嘱的适用，是对立预嘱人意思自治的必要限制，这种限制有利于在多数情况下保障立预嘱人的生命安全。但在少数特殊情况下，此种严格的限制也可能存在过于僵化的问题，即不当限制立预嘱人的意思自治，违背病人最佳利益原则。生前预嘱制度的目的是保护立预嘱人的生命尊严，其中最重要的就是对生命安全价值和生命尊严价值的平衡，即对于立预嘱人将生命尊严价值排在生命安全价值之前的选择，在何种情况下予以法律上的认可。这里还要回到确立“临终期”标准的讨论中。排除“非临终期”最重要的理由是，对非临终期的患者而言，在其未来较长的存活期中，还有很大的可能性体验到更有价值的生命，以平衡生命尊严减损所遭受的痛苦。这种生命未来变好的“可能性”，本身就足以构成将生命安全价值排在生命尊严价值之前的充分理由。而“临终期”的核心是，在所剩无几的生命中，几乎没有可能再去改善当前生命尊严受损的境地，也就是丧失了未来变好的“可能性”。

这里存在一个问题，生命未来变好的“可能性”，并不是与生命的延续绑定的。有些情况下，生命虽然能够较长地延续，但是“未来变好的可能性”并不存在，此时似乎就不满足排除“非临终期”的理由。比如，对于部分医学确认的永久植物人而言，或许其生命可以存续较长时间，但是在其剩余的生命中没有任何意识存在，无法体验生命，这种生命状态对某些人来说可能是无意义的，其生命尊严也丧失殆尽，且未来的生命中也几乎不再有变好的可能性。此时若仍然以“临终期”为标准进行限制，就不符合患者的最佳利益。再比如，对于一些伴随常人无法忍受的痛苦的原发疾病，虽然患者生命还能够存续六个月以上，但是未来同样处于生命尊严严重减损且看不到变好“可能性”的绝望境地之中，此时若仍然以“临终期”限制立预嘱人的意思自治，有违生前预嘱制度保护生命尊严的目的。从比较法上看，一些国家或地区也将部分“非临终期”的情形纳入生前预嘱制度，比如美国最高法院在“克鲁赞诉密苏里州卫生局局长案”中认为，处于持续植物人状态的病人享有拒绝不必要治疗的自主权利；我国台湾地区的“病人自主权利”有关规定第十四条第一款，将“永久植物人状态”“极重度失智”等非临终情形纳入了保护范围。因此，为更好地平衡生命安全价值与生命尊严价值，应当以“临终期”标准为原则，同时通过目的性扩张解释的方式，将部分“非临终期”的情形以特殊规定的方式纳入生前预嘱制度，即对于某些严重且持续损害生命尊严的疾病，在经过严格的程序审核之后，允许在患者未进入临终期的情况下执行生前预嘱。

（三）尊严减损度限定：尊严减损的主观标准与客观标准

生前预嘱制度的权利基础是生命尊严，因此，适用生前预嘱制度的必要前提之一，就是生命尊严的减损。导致生命尊严减损的因素主要包括三类：第一，有意识情形下的生理痛苦，如疾病或医疗措施带来的痛苦感受；第二，有意识情形下的心理痛苦，如因只能依靠维生设备存活或插管等而带来的“不体面感”“独立性丧失”等负面心理感受；第三，无正常人意识，如永久植物人或极重度失智的人，不存在意识或不存在正常人的意识。生命尊严涉及人的主观感受，不同人的主观感受可能是不同的。如对于同一疾病的痛苦程度，有些人认为可以忍受，有些人则认为难以忍受，这些情形就涉及评价尊严减损度的主观标准和客观标准。主观标准，是指以权利人自身的主观感受作为评价依据；客观标准，是指以一般人的主观感受作为评价依据。通常而言，对于只涉及自身权利、利益，不影响他人权利、利益的，应当适用主观标准；而对于可能对他人权利、利益产生不利影响的，应当考虑适用客观标准。因为“任何人的行为，只有涉及他人的部分才须对社会负责。在仅涉及本人的部分，他的独立性在权利上则是绝对的”。生前预嘱制度主要涉及生命安全价值和生命尊严价值的平衡。生命尊严与权利人的主观感受密切相关，主要涉及权利人自身的利益，通常不涉及他人利益；而生命安全权则涉及双重利益：一方面，它主要是权利人自身的利益；另一方面，它又涉及公共利益，即社会主流价值对放弃生命行为的评价。权利人的生命权原则上不包括放弃生命的权利，只有在特殊情形下，当有其他价值超越生命安全价值时，才能例外地允许权利人放弃生命，生前预嘱就是其中一种例外。

对于适用生前预嘱的典型场景，即对于罹患不可治愈疾病的临终期病人，通常只涉及权利人自身的利益，而不涉及他人的利益或公共利益。其尊严减损度的标准应当采用主观标准，权利人主观认为自身尊严受损的，即可适用生前预嘱制度。基于这种标准，若患者罹患不可治愈的疾病，且生命已经进入临终期，即使其遭受的痛苦以一般人标准是能够忍受的，也不应限制其意思自治。因为死亡是一种独特的体验，对于在疾病上处于绝望境地、在生命上处于末期的病人来说，其对生命和尊严的态度，是任何其他人的主观感受都不能替代和干预的。

对于适用生前预嘱的特殊场景，即对于罹患“现实不可治愈”疾病的病人和“非临终期”的病人，对其尊严减损度的评价，则应当采用更加严格的客观标准，即以一般人对尊严减损的评价作为标准，且达到严重减损的程度。在生前预嘱的特殊场景适用更严格标准的理由是，这些情形本身并不能使生命尊严价值当然地超越生命安全价值，而是因为其中可能存在的对生命尊严的严重减损的因素，与典型场景中的情形本质上一致，所以才例外地允许适用生前预嘱制度。换言之，生命尊严在客观上的严重减损，是特殊场景下能够适用生前预嘱的关键因素。对于“技术上可治愈，但现实不可治愈”的疾病，如果病人并未遭受常人难以忍受的生理或心理痛苦，即并未遭受生命尊严的严重减损，此时就不应当允许其利用生前预嘱制度放弃生命。对于非临终期病人也是同理，只有当疾病使其经受常人难以忍受的生理或心理痛苦，或陷入永久昏迷时，允许其利用生前预嘱制度放弃生命才具有价值上的正当性。在比较法上，对于特殊场景，也是采用客观标准进行限制。例如我国台湾地区的“病人自主权利”有关规定，植物人状态应为“永久”，失智应为“极重度”，而其他疾病应为“行政主管机关公告+痛苦难以忍受+无法治愈+无其他合适解决方法”的情形，客观标准设置极为严格。

因此，对于适用生前预嘱的典型对象，即对于罹患技术上不可治愈疾病，且生命进入临终期的病人，对其尊严减损度的判断应采用主观标准；而对于适用生前预嘱的特殊对象，即对于罹患“现实不可治愈”疾病的，或者生命未进入临终期的病人，对其尊严减损度的判断则应当采用客观标准，即达致一般人认为生命尊严的受损达到“严重”程度，方可适用生前预嘱制度。

四、生前预嘱的意定措施

生前预嘱适用对象的明确，解决了患者在何种情形下可适用生前预嘱的问题。欲实现生前预嘱的制度目的，最终还须落实到具体的医疗措施上，这就涉及生前预嘱的意定措施问题。现实中的患者对具体的医疗措施往往存在差异化的需求，如一份针对杭州市居民的调查显示，27.2%的居民认为尊严死主要是“尊重个人选择并有尊严”，26.5%的居民认为应当主要是“无疼痛和尽量舒适”。为满足差异化的需求，应当从生前预嘱的制度目的——保护临终尊严——出发，确定意定措施的范围。导致临终患者尊严减损的多种因素，本质上都是生理或心理的痛苦。据此，立预嘱人可以意定的措施至少应当包括三个方面，即不延长痛苦、不加剧痛苦和减缓痛苦。

（一）不延长痛苦：拒绝延命治疗

立预嘱人对生命尊严的保护，首先体现在不延长痛苦，即拒绝延命治疗。延命治疗这个概念并无严格定义，一般可指“心肺复苏术、机械式维生系统、血液制品、为特定疾病而设之专门治疗、重度感染时所给予之抗生素等任何有可能延长病人生命的必要医疗措施”，常见的如呼吸机、喂食管等。丹麦、挪威、冰岛等域外法均规定，临终病人有权拒绝延命医疗措施。

随着现代医学的发展，即使患者自身失去了维持生命的基本功能，但患者的生命仍能够被极大地延长，通常远远长于其“自然死亡”的时间。对能够适用生前预嘱的患者而言，其临终前的生命尊严已经遭受严重减损，且几乎不可能回复，而延长生命就是在延续这种生命尊严受损的状态。以往，患者对医疗措施并无太多决定权，后者主要在医生手中。即使征求意见，也会求诸近亲属的想法。无论是医疗机构受限于救助义务，还是近亲属受孝道观念影响，都倾向于尽可能用医疗手段延续生命，而患者“求死”的想法通常是不被认可的，这也就导致患者临终前的生命尊严长期处于被忽视的状态。如今，随着人们观念的转变，对生命尊严有了更高的要求，对死亡有了更理性的态度，不仅仅关注生命存续的长度，更关注生命存续的质量。而拒绝延命治疗，只会让患者回到“自然死亡”，不会加速死亡进程，既不违反法律，也不违背公序良俗，因此，应当允许患者为了保护生命尊严而放弃延续生命的治疗。这不仅意味着患者可以避免使用呼吸机等生命支持系统，还意味着在患者已经使用此类医疗设备的情况下，医疗机构或者近亲属有权根据生前预嘱撤除此类设备，不受法律的惩罚。

（二）不加剧痛苦：拒绝侵入性治疗

为保护生命尊严，立预嘱人有权拒绝可能加剧其痛苦的治疗措施，主要是指侵入性治疗措施，常见的如气管插管、气管切开、电击除颤等创伤性的医疗抢救措施。比较法上也有允许患者拒绝侵入性治疗的规定，如美国允许加护病房中的病人放弃心肺复苏术，我国台湾地区“安宁缓和医疗条例”也规定，临终病人拥有拒绝心肺复苏术的权利。

在患者接受治疗的过程中，除了疾病本身带来的痛苦，还可能遭受医疗措施带来的痛苦，包括生理层面和心理层面。气管插管等创伤性的医疗抢救措施，虽然能够挽回或延续患者的生命，但是却会对患者身体造成进一步的损伤，增加新的生理痛苦。部分侵入性医疗措施需要切开患者的躯体，有些还会以医疗设备代替身体功能，这些医疗措施会降低生命的独立性，增加患者的“不体面感”等负面心理感受。此外，在我国古人对于善终的死亡想象中，人在死前要打扮得干净、整洁、体面，并保持身体不受损害，灵魂才能在死后得到安宁，这种观念在现代社会仍然存在。而侵入性治疗措施对身体完整性的破坏，违背了许多国人对于“善终”的死亡想象，也会增加患者心理上的痛苦。无论是加剧生理痛苦，还是加剧心理痛苦，这些侵入性的医疗措施，都会导致患者尊严的进一步减损。拒绝侵入性治疗，不会加速患者的死亡进程，反而有利于保障其生命尊严，因此，应当允许立预嘱人拒绝可能加剧痛苦的侵入性治疗。

为了更好地保障立预嘱人的权益，应当鼓励医学界对侵入性治疗可能造成的痛苦进行分级，并允许患者选择接受或拒绝不同痛苦级别的侵入性治疗。在一份访谈调查中，部分患者表示，希望能够死得安详，但同时也能接受“有点痛苦的治疗”，说明患者对侵入性治疗存在不同层次的需求。不同的侵入性治疗造成的痛苦程度不同，对尊严的影响程度也不同。如果只能笼统地选择接受或拒绝“侵入性治疗”，就会使立预嘱人难以兼顾生命安全与生命尊严价值，极易导致其中一项权益受到严重损害。因此，应当对侵入性治疗进行分级，以便立预嘱人做出更符合自身最佳利益的临终医疗安排。

（三）减缓痛苦：要求安宁疗护

为保护立预嘱人的生命尊严，除了拒绝延命治疗和拒绝侵入性治疗等消极权利之外，还应当允许患者要求更积极的减缓痛苦的措施，改善死亡的感受，以实现优逝善终的目的。这种减缓痛苦的医疗措施就是安宁疗护，是指为减轻或免除病人生理、心理及灵性的痛苦，增进其生活品质，而施予的缓解性、支持性的医疗照护。

患者在临终前因病痛而遭受的痛苦，是使其尊严受损的主要因素，因此，采取安宁疗护减缓其痛苦，有利于保护生命尊严。目前，我国将安宁疗护的对象确定为疾病终末期病人，而考诸美国Medicare安宁疗护服务的准入标准，以及我国台湾地区的“安宁缓和医疗条例”，适用安宁疗护的条件是“无法治愈+临终期”，这一限制与适用生前预嘱的对象要求基本一致。同时，安宁疗护也正在经历从一项生命末期护理向一般健康护理的转变。无论如何，在生前预嘱中要求安宁疗护都不存在制度障碍。

安宁疗护是一种积极的医疗措施，这种医疗措施除了减缓患者因疾病或医疗措施而遭受的痛苦之外，还有可能加速死亡的进程。因为在安宁疗护中所使用的止痛药、镇静剂或其他药物，本身容易对患者的身体造成损害，很有可能加速死亡进程。那么，这是否与生前预嘱“不加速死亡进程”的原则相违背呢？这里应当区分手段与目的的关系。安宁疗护本身是一种手段，其目的是帮助患者有尊严地等待自然死亡，而不是加速患者的死亡，在这一点上，安宁疗护与安乐死存在本质的区别。从生命安全与生命尊严平衡的角度看，通过安宁疗护，牺牲患者一部分的生命安全利益，却极大地保护了患者的生命尊严价值，在价值选择上应当被认可。当然，如果安宁疗护中所使用药剂的副作用比较明显地加速了死亡进程，则仍然具有刑法上的可罚性。

安宁疗护还存在一种特殊的形式，即通过镇静药剂使患者陷入持续深度的“无意识”之中，直至死亡。法国对绝症末期患者允许持续深度镇静直至死亡。对于这种形式的安宁疗护，我国应当采取有限允许的态度，通过设置严格条件，加强医疗行为规范性审查等措施避免立预嘱人权益受损。“有限允许”意味着“原则反对”。“原则反对”的理由是持续深度镇静而使患者处于无意识的状态，难以区分“镇静至死”与“镇静致死”，极容易侵害生命安全。“有限允许”的理由是，在持续深度镇静未明显加速死亡的前提下，该措施有利于维护患者尊严，因为持续深度镇静本身并未突破“不加速死亡”的限制，它使患者陷入了“无意识+无痛苦”的状态，而“无意识”本身往往是导致患者尊严受损的因素之一，但是在损害尊严的多种影响因素的取舍中，应当允许患者自主选择；无论是选择维持意识而接受痛苦，还是选择放弃意识而避免痛苦，都应当由患者自主决定。如果在疾病末期，维持意识意味着承受病痛带来的痛苦，以及遭受身体不完整等带来的心理痛苦，以“无意识”为代价，通过深度持续镇静来避免这些痛苦，也许更符合患者的最佳利益。

安宁疗护措施处于生命安全价值与生命尊严价值的临界点上，极易被不当利用，因此应当规范医疗机构的安宁疗护行为，完善程序要求，加强用药监督，并强化法律责任。

结论

生前预嘱制度旨在通过尊重个体自主意思，实现对其临终尊严的保护，但不受限制的自由也可能威胁到生命安全。生命是神圣的，是人享有和行使权益的物质性基础；为防止危及人们的生命安全，须对生前预嘱的适用做出限定。适用生前预嘱的典型对象，须满足三个条件，即“技术上不可治愈的疾病+临终期+主观标准下尊严减损”。同时，为应对现实的复杂性，应进一步扩大自治空间，允许生前预嘱适用于部分特殊对象，如现实不可治愈的疾病或部分非临终期的情形，并以客观的尊严减损标准进行严格限制。在立预嘱人可选择的医疗措施方面，应当允许患者拒绝可能延长痛苦的延命治疗，拒绝可能加剧痛苦的侵入性治疗，以及选择可以减缓痛苦的安宁疗护。生前预嘱制度是一个在生命安全价值与生命尊严价值的角力中存续的制度，探寻生前预嘱意思自治的边界，目的不是限制立预嘱人的意思自治，而是帮助立预嘱人确定哪些意思自治的内容可以生效并被执行，从而确保其能够借助生前预嘱制度更有效地保护生命尊严。

（责任编辑：张凇纶）

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